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Ano de Fabricação/Modelo:
Câmbio?
Mecânico
Automático
Placa:
Chassi:
Renavam:
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Itens do carro:
Está alienado? Qual financeira?
Possui antifurto? Qual?
Não possui
Alarme
Vacina
Bloqueador
Rastreador
Chave Codificada
Veículo é 0km?
Sim
Não
Opcionais:
Portas:
0 (moto)
2
4
Combustível?
Gasolina/Álcool (Flex)
Gasolina
Álcool
Diesel
GNV/Gasolina
GNV/Álcool
GNV/Gasolina/Álcool
Principal condutor é o titular do seguro?
Nome:
Data Nascimento:
CPF:
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
Outros
Profissão:
Número CNH:
Data da Primeira Habilitação:
Relação com o Segurado:
CEP da Residência:
Endereço:
Tipo de Residência:
Casa
Apartamento
Chacará
Reside com pessoas na faixa etária de
18 a 25 anos?
Sim
Não
CEP Pernoite do Veículo:
Garagem na Escola?
Sim
Não
Não estuda
Não utiliza para estudar
Garagem na Residência:
Sim
Não
Média mês de Km percorridos:
Até 500km
Até 1200km
Até 1500km
Acima de 1500km
Utilização do Veículo:
Ida e volta do trabalho
Lazer
Comercial
Garagem no trabalho:
Sim
Não
Não trabalha
Não utiliza para trabalhar
Distância casa e trabalho:
Até 10km
Até 20km
Até 30km
Até 40km
Acima de 40km
Garagem na Escola?
Sim
Não
Não estuda
Não utiliza para estudar
Veículo roubado nos últimos 2 anos?
Não
Sim, e foi recuperado
Sim, e não foi recuperado
Cobertura
Compreensiva (Total)
Incêndio e Roubo
Somente R.C.F. ( 3º)
Danos Materiais
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
Danos Corporais
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
APP:
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
Contratar cobertura de danos morais?
Sim
Não
Informações para Renovação do Seguro
Seguradora Anterior:
Classe de bônus da apólice atual:
Houve Sinistro (Colisão)?
Sim
Não
Vencimento da Apólice:
Número da Apólice Atual:
C.I da Apólice Atual
Titular do Seguro:
*
Data de Nascimento:
CPF/CNPJ:
RG:
Data da Expedição:
Estado Civil:
Profissão:
Telefone:
*
E-mail:
*
Sexo:
Masculino
Feminino
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade: